（示范文本）

申请人：Global (NY) International Trade Co., Ltd.
    一家美国纽约州的公司（见附件第1至第3页，在美国纽约州注册登记的官方文件）
    住所（注册登记地址）： 2345, Fifth Avenue, New York, NY 10017, USA
    邮政编码：10017            电子信箱：legalny@global.com
    电    话：(212) 1234567     传   真：(212) 1234568
    负责人姓名、职务：Simon Smith, Chairman of Board of Directors

申请人代理人：张三（见附件第4页，授权委托书）
    通讯地址：       邮政编码：            电子信箱：
    电   话：        传   真：

被申请人：赵前孙里，中华人民共和国公民
    （见附件第5页，中华人民共和国居民身份证复印件）
    中国居民身份证号码：
    住    所：              邮政编码：          电子信箱：
    电    话：              传    真：

申请仲裁所依据的仲裁协议
    申请人Global (NY) International Trade Co., Ltd. 与被申请人赵前孙里于2013年9月9日签订的GIT05/90买卖皮衣的合同（见附件第6页，）中的仲裁条款——该合同第十五条15.1约定：“……”
    所有当事人受此仲裁条款约束的事实和法律依据：

仲裁请求：
    1、 被申请人向申请人支付货款165,751美元；
    2、 被申请人向申请人支付违约金4，131美元；
    3、 被申请人向申请人支付3，000美元以补偿申请人花费的律师费；
    4、 被申请人向申请人偿付为办理本案支出的差旅费；
    5、 被申请人承担本案仲裁费。

索赔额的计算及各项计算数值的说明和依据[1]：

仲裁请求所依据的事实和理由：

交易背景/交易项目简介：[2] 
    2013年9月9日，申请人与被申请人在香港签订了GIT05/90号买卖皮衣的合同（见附件第6页），约定由申请人向被申请人出售皮衣若干，总价款为165,751美元，付款方式为D/A180天。

交易合同的履行和纠纷的产生：
    合同签订后，申请人按照被申请人选定的羊皮、指定的皮衣款式、皮衣附料等进行了制作。被申请人验货后签署了检验合格证书（见附件第7页），河北省进出口商品检验局出具了检验证书（见附件第8至第9页）。申请人在合同规定的装运期内把货物及时装运。货到后，被申请人到银行承兑了汇票，提取了货物。在合同规定期内，被申请人未对货物的质量提出异议，也未提供合同规定的提出质量异议所要求的检验报告。

当事人解决纠纷的努力：
    申请人多次通过传真、信函等方式催要货款。被申请人拒不履行合同规定的付款义务，已经构成严重违约。在此期间，申请人曾多次发函（见附件第10-15页）、通电话（见附件第16-17页的证人证言），并以各种方式谋求和解，因被申请人并无诚意，一直未果。

此致
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附证据：
    1、 附件第1至第3页，申请人在美国注册登记的官方文件
    2、 附件第4页，授权委托书
    3、 附件第5页，赵前孙里的中国居民身份证
    4、 附件第6页，双方签订的GIT05/90号合同文本
    5、 附件第7页，被申请人验货后签署的检验合格证书
    6、 附件第8至第9页，进出口商品的检验证书
    7、 附件第10-15页，申请人致被申请人的函件
    8、 附件第16-17页，证人证言

（落款）

申请人及/或申请人授权的代理人签名及/或盖章
（申请人）
2015年1月1日

（请留意：
    1、《仲裁申请书》脚注和尾注的问题：当需要引用某些大段文字（如有关法律条文、有关国内外获本项目合同文本、或有关专著的论述等），而又不宜原封不动的写入正文时，可采用这种方式。脚注和尾注可放在本页页脚或该文件的最后一页。
    2、关于证据页码的编排的事宜：
    1）每一份证据在需要时可以单独编页码，该页码放在每一页的右下方。
    2）全部证据应当编总页码。总页码在每一页的右上方。
    3）当有多册证据时，每册的证据总页码应当连续；多次提交证据时，后来提交的证据应紧随先前提交的证据连续编页码。
    4）每一份证据要证明的内容应当用有色笔在文中作出标记、划出重点，但不得对证据进行任何改动或者影响对证据原状的识别。
    5）当再次提交的证据与以前提交的证据有重复时，说明前次提交的证据编号及总页码即可，一般不必重复提交。在十分必要时，也可重复提交，但应注明与以前提交的某个证据相同，且注明原先证据的序号。
    3、关于文件的装订，如果文件较厚，最好能用容易拆卸的方式进行装订，比如塑料圆环装订等。）

注释：
    [1]撰写“索赔额的计算及各项计算数值的说明和依据”的目的，是使仲裁员对该仲裁案件索赔的各项要求的依据和计算有一个全面、深入、细致而具体的了解，便于仲裁员查找相关的证据，研究索赔项目及款额的合理性，核算索赔的款额以及最终确定和计算裁决的款额。
    [2]这部分以1500字以下为宜。这一部分的内容是对仲裁案件项目的基本情况进行简介，包括项目的名称、内容，合同的签订时间，项目的进展情况，项目目前存在的主要问题等。
    此处不涉及具体的索赔要求、索赔款项、索赔论证、答辩说明以及索赔和反索赔证据等。
    申请人与被申请人在第一次提交文件时，均应编写该部分内容，以后提交文件时，如有需要，还可以补充该部分内容。
    这部分简介的目的是使仲裁员对该仲裁案件涉及的项目有一个全面的了解。